外傷所致牽拉性視網(wǎng)膜脫離如何行玻璃體切割術

視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層與色素上皮層的分離。兩層之間有一潛在間隙，分離后間隙內(nèi)所潴留的液體稱為視網(wǎng)膜下液。按病因可分為孔源性、牽拉性和滲出性視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜脫離的部分無法工作，大腦接受從眼部來的圖像不完整或全部缺失。

外傷性視網(wǎng)膜脫離是眼外傷較嚴重的并發(fā)癥之一，主要包括眼球頓挫傷引起的視網(wǎng)膜裂孔及脫離、眼球開放性損傷或眼內(nèi)異物直接損傷視網(wǎng)膜而引起的視網(wǎng)膜脫離及各種眼外傷后增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變引起的牽拉性視網(wǎng)膜脫離等。

外傷性視網(wǎng)膜脫離的形成機制

(1)當眼球受到外力作用時，可引起眼球變形、壓陷，眼球不能伸展以適應眼球形狀的改變，故在相對封閉的眼球內(nèi)，對組織產(chǎn)生牽引力量，尤其是對玻璃體基底部的牽引，易產(chǎn)生鋸齒緣視網(wǎng)膜斷離或者玻璃體基底部附著區(qū)后緣周邊視網(wǎng)膜撕裂。

(2)重度外傷可直接在赤道部產(chǎn)生視網(wǎng)膜裂孔。這是因為外傷引起的后極部毛細血管循環(huán)淤滯、視網(wǎng)膜震蕩與玻璃體牽引，可直接造成黃斑裂孔或由黃斑囊樣變性進而發(fā)展成孔。

(3)外傷所致的視網(wǎng)膜撕裂形成裂孔時，常很快被玻璃體填塞，不會造成視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生，但當玻璃體逐漸發(fā)生液化后，則可流入視網(wǎng)膜下引起視網(wǎng)膜脫離。

(4)關于眼外傷所致復雜的視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生機制,人們對其認識大體一致。由于眼球鈍挫傷往往引起玻璃體積血、視網(wǎng)膜挫傷、出血、水腫及眼后段的炎癥反應,導致視網(wǎng)膜屏障破壞,視網(wǎng)膜色素上皮細胞及膠質(zhì)細胞增生和遷移,進入玻璃體及視網(wǎng)膜表面,從而導致外傷性玻璃體視網(wǎng)膜增生性病變(tPVR)的發(fā)生。

于嚴重眼外傷時,致傷源對眼組織的直接或間接機械損傷,導致玻璃體腔內(nèi)出現(xiàn)纖維細胞、色素上皮細胞,生長因子大量增生,從而致使纖維組織增生機化產(chǎn)生PVR,導致牽拉性視網(wǎng)膜脫離。

【玻璃體切割術治外傷性視網(wǎng)膜脫離的手術適應癥】

1、 有明確的玻璃體-視網(wǎng)膜牽拉，視網(wǎng)膜脫離

2、 有明確的玻璃體-視網(wǎng)膜牽拉，有視網(wǎng)膜脫離傾向或危險者(如固定的視網(wǎng)膜牽拉)

3、 增值性玻璃體視網(wǎng)膜病變，黃斑牽拉

4、 嚴重的玻璃體積血，B超提示玻璃體視網(wǎng)膜牽拉或視網(wǎng)膜脫離

5、 眼外傷瘢痕收縮引起的視網(wǎng)膜脫離

6、 白內(nèi)障摘出或人工晶體植入術后因玻璃體牽拉視網(wǎng)膜導致的局限牽拉性脫離

7、 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)第四期

【禁忌癥】

1、 視力恢復無望

2、 廣泛虹膜新生血管或新生血管性青光眼

3、 伴視神經(jīng)萎縮

4、 無光感

【手術步驟】

1、 體位

2、 洗眼

3、 消毒

4、 包頭及鋪無菌單

5、 麻醉

6、 開瞼器開瞼

7、 沿角膜緣環(huán)形剪開球結(jié)膜，鼻上方，顳下方放射狀剪開，鈍性分離筋膜囊及四條直肌，并做四條直肌牽引線

8、 放置鞏膜環(huán)扎帶

9、 鞏膜縮短術

10、切開上方鞏膜

11、縫制角膜接觸鏡支架

12、切割玻璃體

13、視網(wǎng)膜光凝

14、視網(wǎng)膜冷凝

15、視網(wǎng)膜電凝

16、氣液交換

17、油-氣交換

18、縫合切口

19、術畢

【術后護理】

1、 靜脈用抗生素3~5天，必要時全身應用類固醇激素

2、 每日換藥1次，抗生素、類固醇激素與阿托品滴眼液滴眼

3、 玻璃體腔內(nèi)注氣或填充硅油者，采用俯臥位、坐位、低頭位、側(cè)臥位，使裂孔位處于高位

4、 術后7天拆除結(jié)膜縫線，3個月內(nèi)避免過度活動